Online Intake Formulier

1. Personalia zorgvrager

Voorletters en achternaam*

Geboortedatum*

Geslacht*

ManVrouw

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Burgerservicenummer

Email

Telefoon

Mobiel

 

2. Vertegenwoordiger / Zorgvrager

Ik vul dit Online Intake Formulier in als:

 

vertegenwoordiger van de zorgvrager (ga verder met vraag 3)

 

zorgvrager (ga verder met vraag 4)

 

3. Personalia Vertegenwoordiger

Voorletters en achternaam

Geboortedatum

Geslacht

ManVrouw

U hoeft het adres alleen in te vullen als dit anders is dan van de zorgvrager

 

Straat en huisnummer

Postcode en plaats

Telefoon

Mobiel

Wat is uw relatie tot de zorgvrager?

oudervoogd

bewindvoerdercuratormentor

gemachtigdverzocht

4. Inventarisatie

Bent u in het bezit van een recente diagnostiek?
JaNee
 
Maakt u gebruik van een Persoons Gebonden Budget (PGB)?
JaNee
 

Indien u één of beide vragen met Nee heeft beantwoord, nemen wij binnen een week contact met u op om een ‘diagnostiek en PGB’ afspraak te maken.
 

Heeft u al eerder begeleidingstrajecten of hulpverleningstrajecten gevolgd?
JaNee
 

Zo ja, mogen wij u vragen om mogelijke trajectgegevens met ons te delen?
JaNee
 

5. Hulpvraag

Indien mogelijk, kunt u in de ruimte hieronder zo gedetailleerd mogelijk aangeven waar en wanneer u problemen ondervindt? (Denk bijvoorbeeld aan: thuis, op school, op het werk, bij het maken en houden van sociale contacten, met het indelen van mijn dag, etc.)?
 

 
Indien onmogelijk, kunt u een keuze maken uit de cijfers 1 t/m 10 om aan te geven in welke mate de problemen die u ervaart, een negatieve invloed hebben op uw dagelijks leven?
 
12345678910
 

Indien mogelijk, kunt u aangeven of er naast uzelf nog anderen zijn op wie de problemen die u ervaart van invloed zijn?

 

6. Verwachting

Zou u duidelijk kunnen/willen aangeven wat u van Punt Autisme wenst / verwacht?
JaNee
 
Zo ja, zou u dit in de ruimte hieronder kunnen beschrijven?

 
Zo nee, bespreken wij telefonisch de trajectmogelijkheden met u.
 
U mag van ons verwachten dat wij binnen een week contact met u opnemen voor een persoonlijke afspraak.
 


 

 
Conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet SUWI worden uw gegevens geborgen en enkel met uw toestemming aan betrokken derden verstrekt. Ook binnen Punt Autisme is buiten uw betrokken hulpverlener niemand op de hoogte van uw dossier, tenzij u hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft.