Online Intake Formulier 1. Personalia zorgvrager Voorletters en achternaam* Geboortedatum* Geslacht* ManVrouw Straat en huisnummer Postcode Plaats Burgerservicenummer Email Telefoon Mobiel 2. Vertegenwoordiger / Zorgvrager Ik vul dit Online Intake Formulier in als: vertegenwoordiger van de zorgvrager (ga verder met vraag 3) zorgvrager (ga verder met vraag 4) 3. Personalia Vertegenwoordiger Voorletters en achternaam Geboortedatum Geslacht ManVrouw U hoeft het adres alleen in te vullen als dit anders is dan van de zorgvrager Straat en huisnummer Postcode Plaats Telefoon Mobiel Wat is uw relatie tot de zorgvrager? oudervoogd bewindvoerdercuratormentor gemachtigdverzocht 4. Inventarisatie Bent u in het bezit van een recente diagnostiek? JaNee Maakt u gebruik van een Persoons Gebonden Budget (PGB)? JaNee Indien u één of beide vragen met Nee heeft beantwoord, nemen wij binnen een week contact met u op om een ‘diagnostiek en PGB’ afspraak te maken. Heeft u al eerder begeleidingstrajecten of hulpverleningstrajecten gevolgd? JaNee Zo ja, mogen wij u vragen om mogelijke trajectgegevens met ons te delen? JaNee 5. Hulpvraag Indien mogelijk, kunt u in de ruimte hieronder zo gedetailleerd mogelijk aangeven waar en wanneer u problemen ondervindt? (Denk bijvoorbeeld aan: thuis, op school, op het werk, bij het maken en houden van sociale contacten, met het indelen van mijn dag, etc.)? Indien onmogelijk, kunt u een keuze maken uit de cijfers 1 t/m 10 om aan te geven in welke mate de problemen die u ervaart, een negatieve invloed hebben op uw dagelijks leven? 12345678910 Indien mogelijk, kunt u aangeven of er naast uzelf nog anderen zijn op wie de problemen die u ervaart van invloed zijn? 6. Verwachting Zou u duidelijk kunnen/willen aangeven wat u van Punt Autisme wenst / verwacht? JaNee Zo ja, zou u dit in de ruimte hieronder kunnen beschrijven? Zo nee, bespreken wij telefonisch de trajectmogelijkheden met u. U mag van ons verwachten dat wij binnen een week contact met u opnemen voor een persoonlijke afspraak. Ik ga akkoord met de Privacy verklaring Conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet SUWI worden uw gegevens geborgen en enkel met uw toestemming aan betrokken derden verstrekt. Ook binnen Punt Autisme is buiten uw betrokken hulpverlener niemand op de hoogte van uw dossier, tenzij u hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft.
