Online Intake Formulier

    1. Personalia zorgvrager

    Voorletters en achternaam*

    Geboortedatum*

    Geslacht*

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Plaats

    Burgerservicenummer

    Email

    Telefoon

    Mobiel

     

    2. Vertegenwoordiger / Zorgvrager

    Ik vul dit Online Intake Formulier in als:

     

     

     

    3. Personalia Vertegenwoordiger

    Voorletters en achternaam

    Geboortedatum

    Geslacht

    U hoeft het adres alleen in te vullen als dit anders is dan van de zorgvrager

     

    Straat en huisnummer

    Postcode

    Plaats

    Telefoon

    Mobiel

    Wat is uw relatie tot de zorgvrager?






    4. Inventarisatie

    Bent u in het bezit van een recente diagnostiek?

     
    Maakt u gebruik van een Persoons Gebonden Budget (PGB)?

     

    Indien u één of beide vragen met Nee heeft beantwoord, nemen wij binnen een week contact met u op om een ‘diagnostiek en PGB’ afspraak te maken.
     

    Heeft u al eerder begeleidingstrajecten of hulpverleningstrajecten gevolgd?

     

    Zo ja, mogen wij u vragen om mogelijke trajectgegevens met ons te delen?

     

    5. Hulpvraag

    Indien mogelijk, kunt u in de ruimte hieronder zo gedetailleerd mogelijk aangeven waar en wanneer u problemen ondervindt? (Denk bijvoorbeeld aan: thuis, op school, op het werk, bij het maken en houden van sociale contacten, met het indelen van mijn dag, etc.)?
     

     
    Indien onmogelijk, kunt u een keuze maken uit de cijfers 1 t/m 10 om aan te geven in welke mate de problemen die u ervaart, een negatieve invloed hebben op uw dagelijks leven?
     

     

    Indien mogelijk, kunt u aangeven of er naast uzelf nog anderen zijn op wie de problemen die u ervaart van invloed zijn?

     

    6. Verwachting

    Zou u duidelijk kunnen/willen aangeven wat u van Punt Autisme wenst / verwacht?

     
    Zo ja, zou u dit in de ruimte hieronder kunnen beschrijven?

     
    Zo nee, bespreken wij telefonisch de trajectmogelijkheden met u.
     
    U mag van ons verwachten dat wij binnen een week contact met u opnemen voor een persoonlijke afspraak.
     


     

     
    Conform de Wet Bescherming Persoonsgegevens en de Wet SUWI worden uw gegevens geborgen en enkel met uw toestemming aan betrokken derden verstrekt. Ook binnen Punt Autisme is buiten uw betrokken hulpverlener niemand op de hoogte van uw dossier, tenzij u hier uitdrukkelijk toestemming voor geeft.